重拳出击保险欺诈!金融监管总局发布反保险欺诈工作办法

沃保整理
2024/08/05
裴璐斯
嘉兴 中国人保
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7月31日,为防范和化解保险欺诈风险,提升保险行业全面风险管理能力,保护保险活动当事人合法权益,维护市场秩序,促进保险行业高质量发展,金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》(以下简称《办法》),自2024年8月1日起施行。

7月31日,为防范和化解保险欺诈风险,提升保险行业全面风险管理能力,保护保险活动当事人合法权益,维护市场秩序,促进保险行业高质量发展,金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》(以下简称《办法》),自2024年8月1日起施行。

重拳出击保险欺诈!金融监管总局发布反保险欺诈工作办法

谈及《办法》出台的背景,金融监管总局相关负责人指出,近年来,保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此,金融监管总局起草了《办法》,强调顶层设计,加强统筹;突出反欺诈工作中的消费者权益保护;强化科技赋能和大数据应用,推动大数据反欺诈工作新模式。

保险欺诈之猖獗从上海警方近日的通报中可见一斑。7月30日,上海市公安局召开新闻发布会通报,今年以来,上海警方共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起,全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个,抓获犯罪嫌疑人90余名。

在警方通报的案例中,有一起健康意外险诈骗案涉及金额高达500余万元。

根据通报,为了骗取保险公司理赔款,犯罪嫌疑人李某、冯某等人利用自身具有保险行业从业经历等优势,以“每借用身份投保一次,就支付数百元费用”为条件,对外招揽崔某等人。

利用他们的身份作为被保险人,李某、冯某在本市多家保险公司同时购买意外医疗保险。在保单生效后,李某、冯某指使崔某等被保险人故意制造意外事故,并伙同个别外省市的私人诊所从业人员,以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明,将擦伤、软组织挫伤等无须住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情。

待拿到证明后,李某便向多家保险公司同时申请意外险理赔,骗取保险公司巨额理赔款。经警方初步查明,此案涉及保单1000余单,涉案金额500余万元人民币。

上海市公安局表示,保险诈骗犯罪主要呈现三方面特征:一是部分犯罪团伙呈职业化趋势,公开招揽“工具人”,购买保险后虚构或夸大出险情况,谋取利益;二是犯罪手法呈现多样化,采取“一保多投”的方式骗取超额理赔;三是犯罪成员有专业化特征,勾结串通有关人员共同制造或编造事故。

针对目前复杂的保险欺诈犯罪手法,此次落地的《办法》强调,金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制,在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。

与此同时,《办法》明确了反欺诈工作要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。同时明确保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任,建立健全欺诈风险管理制度和机制,规范操作流程,完善信息系统,稳妥处置欺诈风险,加强行业协作,开展反欺诈交流培训、宣传教育,履行报告义务。

另外,《办法》新增对政策性保险欺诈风险管理的特别要求:保险机构开展农业保险、首台(套)重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种,应单独就欺诈风险开展持续性评估,并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。

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